miércoles, 22 de diciembre de 2010

La medicina socializada


Dr. Raúl Felipe Cálix

Conferencia impartida en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Revista Médica de Honduras, vol.39, 1971, pgs.27 y stes.

Para hablar sobre este tópico es necesario referirse al carácter de la Medicina en la Unión Soviética, a la forma en que ésta llega hasta las amplias capas de la población.
En este país la Medicina es socializada y se caracteriza por ser inminentemente preventiva, popular, gratuita y calificada. Su carácter preventivo descansa en la tesis de que es mejor para el organismo humano prevenir que curar una enfermedad. Este aspecto enlaza íntimamente la Medicina con el sistema social imperante, con los conceptos y categorías ideológicas y morales existentes.
El carácter preventivo de la Medicina soviética no es una medicina esporádica o experimental aplicada al azar y en contradicción con el medio. Esa profilaxis se aplica en toda la línea, desde la organización de la Salud Pública hasta los problemas de la táctica y estrategia médica, en la curación.
Veamos esto último en un ejemplo concreto y analicemos cual es la actitud de los médicos soviéticos respecto al empleo de antibióticos: en la U.R.S.S. las dosis masivas de antibióticos se emplean en casos excepcionales, como una peritonitis generalizada o una septicemia; se trata de sustituir el antibiótico por otros fármacos o procedimientos médicos cuyo empleo sea menos peligroso ya que para el médico se acrecientan dos problemas enormes, como son los pacientes alergizados y las floras resistentes. Si la enfermedad surge se trata, no solo de cortarla momentáneamente, sino de prevenirla para el futuro utilizando los medios más diversos.
La Medicina en la U.R.S.S. está orgánicamente ligada con las demás estructuras del sistema socialista, sin las cuales sería imposible su carácter preventivo. La atención que el Gobierno presta a la Salud Pública es colosal pues en la Unión Soviética existe una red de miles de hospitales, la que abarca hasta los últimos rincones del país. Existen centenares de institutos médicos de investigación científica, millones de técnicos médicos, especialistas y científicos; decenas de fábricas de medicamentos, instrumentos, aparatos y materiales médicos.
El trabajo está normado por prescripciones y conceptos médicos fijados por la ley. Por ejemplo, hay un sinnúmero de enfermedades que ameritan un cambio de trabajo o la suavización de este último: la úlcera séptica y las enfermedades neurospíquicas están en esta lista. Es más, en las ciudades y aldeas de la U.R.S.S. existen supermercados especiales donde se venden raciones dietéticas bien balanceadas para las enfermedades que así lo exigen. Igualmente, existen los comedores dietéticos.
Los enfermos con deficiencias cardíacas tienen derecho a vivir en los tres primeros pisos de los edificios, para evitar las subidas y la manipulación en el elevador [ascensor]. Para el caso, los enfermos con tuberculosis tienen derecho a un apartamento aislado provisto de todas las comodidades. Y así existen miles de cláusulas en los códigos de trabajo y de salubridad pública que constituyen un poderoso factor en la profilaxis de las enfermedades.
En la actualidad existe en la Unión Soviética la semana laboral de 5 días con 2 de descanso. Esto ha traído consigo el aumento de la red de casas de descanso, de sanatorios y balnearios auspiciados por el Ministerio de Salud con el objeto de propiciar al pueblo un descanso activo, variado y adecuado a las necesidades específicas de cada individuo.
En un país tan desarrollado como la U.R.S.S. el auge industrial trae consigo el traumatismo industrial y las enfermedades profesionales. Para prevenir éstos se ha desplegado una gran labor profiláctica en las fábricas y koljoses; cada día se instalan nuevos centros de investigación científica-médico-laboral para que la prevención médica marche al unísono con el auge industrial.
La diferenciación económica en cuanto a la calidad y dureza del trabajo, es bien marcada en la U.R.S.S.; así es como los profesionales y obreros sometidos a condiciones laborales más pesadas o insalubres devengan, no solo un sueldo más elevado, sino que tienen prioridad en cuanto al descanso en los mejores balnearios y sanatorios, así como también a una atención médica bien calificada. Estos centros laborales tienen condiciones higiénicas óptimas, viviendas sumamente cómodas para estos trabajadores y se pensionan [jubilan] a la edad de 55 años, mientras que los demás lo hacen a los 60 los hombres y a los 50 las mujeres. Este es el caso de los mineros, de los trabajadores de la industria química, de la industria atómica, etc.
Sería imposible hablar de Medicina Preventiva sin hablar de deporte. Esto último se convierte en factor determinante de la primera, siempre y cuando sea masivo, variado, científicamente y técnicamente fundamentado y goce, además, de la protección multilateral del Estado y de las organizaciones sociales. Este es el carácter que reviste el deporte en la Unión Soviética, que le ha permitido crear una juventud sana, fuerte y culta. El deporte se practica allá a nivel de la fábrica, del koljoz, de la escuela, de la Universidad, de la oficina y de la institución científica.
Para no alargar nuestra charla no mencionaremos con detalle los baños a vapor rusos que existen en cada barrio y que es practicado por el 80% de la población. Tienen enorme importancia en la profilaxis de las enfermedades de la piel, cardiovasculares y respiratorias.

Decíamos que la Medicina Soviética está indisolublemente ligada y, a su vez, determinada por todas las realizaciones de la sociedad socialista. Empecemos por el descanso de los trabajadores. Independiente de su profesión o calificación técnica los soviéticos tienen derecho a un mes de vacaciones cada año y los que se dedican a la docencia gozan de dos meses de vacación. Este descanso es subvencionado casi en un 50% por los sindicatos. Los balnearios y las casas de descanso tienen todo lo necesario, no sólo en comodidades, sino en supervisión médica para proporcionar un descanso reparador que prevenga a la vez una serie de enfermedades. En este aspecto tienen una enorme importancia los sanatorios donde descansan decenas de miles de ciudades con diferentes enfermedades crónicas.
No podemos pasar por alto las características de la construcción en la U.R.S.S., que es planificada a largo plazo y en función, antes que nada, de la Salud Pública. Así, por ejemplo, las fábricas o industrias que ensucian con sus desechos la tierra, la atmósfera y las aguas, solo pueden ser construidas en el así llamado anillo exterior de la ciudad, situado a varios kilómetros del núcleo poblacional, de preferencia hacia donde sopla el aire de la ciudad. Los médicos sanitarios vigilan constantemente porque en los centros laborales no se sobrepasen los índices o normas que puedan afectar la salud. La urbanización de las grandes metrópolis soviéticas juega un gran papel en la profilaxis pues nadie construye donde se le antoja, sino de acuerdo a un plan; así es como surjen ciudades con amplias calles, bien forestadas, que permiten la amplia circulación del aire.
El hacinamiento no existe en la U.R.S.S.; ningún ciudadano puede tener un cubometraje menor de 9 metros cúbicos per cápita, cantidad de vivienda que responde a las íntimas exigencias modernas.
La aldea soviética no está en desventaja respecto a la ciudad pues los médicos rurales o "felshers" se encuentran hasta en las más apartadas de ellas. Además, la Aviación Sanitaria de la U.R.S.S. es tan eficaz y rápida que aún en las duras condiciones invernales de la taiga o de la tundra, en cuestión de horas transporta los enfermos graves a los hospitales regionales y urbanos. Sería imposible abarcar en una charla tan corta los factores que determinan el carácter profiláctico de la Medicina Soviética; basta mencionar dos factores importantísimos, como son:
1) Gracias a tal carácter la Medicina en ese país ha logrado el promedio de duración de la vida más alto del mundo: 70 años y
2) En un país tan grande se han erradicado completamente un sinnúmero de enfermedades: paludismo, poliomielitis, encefalitis, enfermedades parasitarias, enfermedades venéreas, etc.
En los actuales momentos con todas sus fuerzas tienden a mejorar, desde el punto de vista clínico y organizativo, todo el sistema de diagnóstico temprano de las enfermedades más peligrosas y extendidas. En este sentido los esfuerzos principales se concentran en la lucha contra el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la cofagenisis y las enfermedades profesionales. Con este objeto existen, independientemente, los dispensarios oncológicos encargados de llevar un control total, periódico y obligatorio, de todos los ciudadanos, bien sea en los centros laborales o bien en las instituciones docentes o de investigación. A este nivel se verifica una intensiva propaganda médica destinada a elevar el nivel cultura de la población; en este sentido la radio y la televisión desempeñan un papel enorme.
El cuidado y la protección de la madre y del niño empiezan desde la gestación misma; para ésto funcionan infinidad de centros gineco-obstétricos y pediátricos que no permiten que a lo largo y ancho de ese país nazca un tan solo niño fuera de los hospitales, donde se les da una atención médica especializada. La madre recibe vacaciones por 52 días antes y 52 días después del parto, con sueldo de 100% y durante esos períodos se encuentra bajo la observación médica intensiva.
Los jardines de infancia y las casas cunas no sólo permiten a los padres trabajar sino que garantizan al infante soviético educación eficiente y una salud total a base de control estricto de los sistemas de vacunación, alimentación y vigilancia médica general.
El control de la salud de la población está garantizada gracias al principio organizativo de la territorialidad, es decir, que los complejos policlínico-hospitalario tienen a su cargo un número determinado de habitantes de su región respectiva. Estos no tienen derecho, excepto en caso de emergencia, a tratarse en otro hospital que no sea aquel en el que está inscrito. Si el paciente necesita ayuda médica más calificada se remite al centro adecuado. Este sistema evita la aglomeración de enfermos en unos pocos centros y a su vez permite un control y una atención más efectivas.

Analicemos ahora el segundo carácter de la Medicina Soviética: su popularidad. Con ello se quiere decir que la Medicina está al alcance de los 250 millones de habitantes de la U.R.S.S. En este terreno han sido grandiosos los buenos éxitos que se han conseguido. Dan una idea de ello las siguientes cifras: existen alrededor de 400 habitantes por médico, el índice más alto del mundo después de Israel.
En la Unión Soviética no se observa un fenómeno muy peculiar en Occidente: la concentración excesiva de médicos en las grandes ciudades, en detrimento de las regiones sub-urbanas y rurales. Esta distribución se regula a base de leyes establecidas y de estímulos económicos y técnico-profesionales, es decir, que a aquellos médicos que trabajan en la periferia les pagan mejores sueldos y gozan de prioridad en cuanto a las oportunidades para superar su calificación profesional.
El Gobierno, a su vez, está haciendo un desplazamiento del centro a la periferia; así se están creando multitud de institutos especializados en el corazón mismo de Siberia y de las regiones esteparias; ahí se instalan, también, grandes combinados médico-industriales. Los aparatos modernos y las últimas adquisiciones de la Medicina se distribuyen equitativamente en todas las regiones; así, por ejemplo, se encuentran "riñones artificiales" para hemodiálisis tanto en Moscú, como en Vladivostok o en Bakú. Lo mismo sucede con los especialistas.
Una de las manifestaciones más soberbias de la popularidad de la Medicina Soviética es la protección general y total que reciben los viejos y los inválidos. Después de los 60 años (o de los 55 para las profesiones pesadas) todo ciudadano recibe una pensión hasta el fin de sus días, el monto de la cual es proporcional al sueldo devengado (cerca del 50-100%). Para los inválidos existen leyes especiales de evaluación de las pensiones. En los últimos años se ha instituido que aquellos inválidos que han perdido sus dos extremidades inferiores se les hace entrega de un automóvil con mecanismos automáticos para ser guiados sólo con las manos.
Aunque la U.R.S.S. es un país que tiene 22 millones de kilómetros cuadrados, con inmensas zonas inhóspitas (como la tundra donde el frío llega a 70º bajo cero o las regiones esteparias o desérticas) aún en estas últimas regiones sus habitantes gozan de una atención médica calificada gracias, en primer lugar, a un servicio eficiente de emergencia, como lo es la aviación sanitaria que transporta los pacientes a los grandes centros hospitalarios en pocas horas. La aviación sanitaria tiene a su disposición centenares de helicópteros, avionetas e, incluso, aviones de retropropulsión para las regiones polares. En segundo lugar, existen los Médicos Rurales o "felshers" que se encuentran hasta en las aldeas más alejadas. El "felsher" pertenece a una profesión paramédica y se caracteriza por lo siguiente:

1) tener sólidos conocimientos en cuestiones de salubridad, sobre todo en epidemiología,
2) tener capacidad y autorización para tratar las enfermedades más extendidas en dicha región,
3) tener capacidad para tratar la mayoría de los casos de emergencia y
4) poseer capacidad y autorización para clasificar y remitir los pacientes a los centros hospitalarios.

La existencia de ellos ha permitido, en gran parte, que la U.R.S.S. haya erradicado muchas enfermedades y que en el pueblo se haya creado una alta cultura sanitaria, que de por sí es un poderoso factor profiláctico.

El tercer carácter de la Medicina Soviética es su gratuidad. Esta cuestión vale analizarla por cuanto abundan las malas interpretaciones. Empecemos por decir que en la U.R.S.S. la medicina es gratuita en todos los niveles y para toda persona residente en ese país. No solo es gratuita la consulta y la atención médica, las medicinas y los hospitales sino que lo son igualmente los viajes, la permanencia y curación en sanatorios y balnearios; gratuitos son los asilos para los ancianos con enfermedades crónicas que no tengan familiares o que no quieran vivir con ellos.
Algo importantísimo es el hecho que los soviéticos conservan durante su enfermedad la totalidad de su sueldo, independientemente de las causas de ésta. Una aspirina, una operación en el cerebro o un transplante de riñón vale lo mismo en la Unión Soviética, es decir, ¡nada!
Un hecho importante para que la población reciba una atención médica gratuita y calificada es que el transporte es sumamente barato, lo que permite un desplazamiento masivo de la población (el pasaje en avión o en tren vale lo mismo).
¿Cuáles son las premisas principales de la Medicina Socializada? En primer lugar, un alto presupuesto y, en segundo lugar, un ejército gigantesco de cuadros técnicos. Para formarnos una idea de la enorme cantidad de médicos especialistas citamos las cifras siguientes: en la actualidad existen alrededor de 50.000 cirujanos y en la Rusia zariana apenas había 1.000; hay 85 Institutos de Medicina; existen, además, los Centros de Investigación Científica, Academia de Ciencias, en los que se preparan especialistas de alta calidad, por lo general consejeros científicos de hospitales investigadores.
Sólo Institutos Quirúrgicos de Investigación Científica de la Academia de Ciencias existen más de una docena en Moscú; Hematológicos en Jarkov, Leningrado, Tashkent, Lbad, Moscú; de Traumatología y Ortopedia en Leningrado, Kiev, Jarkov, Moscú, Svierlovsk, Kazan; institutos de emergencia de investigación se encuentran en casi todas las grandes ciudades; los Institutos Oncológicos se encuentran en Kiev, Moscú, Leningrado y Jarkov y se les dedica especial atención dada la alta frecuencia del cáncer. Existen varios Institutos de Neurocirugía, de Cirugía Cardiovascular y Cirugía Pediátrica. He mencionado las subespecializaciones de una de las ramas de la Medicina. Como vemos, hay una repartición equitativa de estos centros en todo el territorio soviético.
En cuanto a la preparación de cuadros técnicos existe la tendencia a la superespecialización. La primera gran división existente es en médicos sanitarios y médicos terapeutas, estos últimos dedicados a la curación en el más amplio sentido de la palabra; los primeros se dedican exclusivamente a los problemas de la organización de la salud pública. Unos y otros estudian en institutos diferentes y con programas distintos. Los médicos terapeutas se subdividen en pediatras y médicos del adulto. La especialización comienza en el 4º año de la Facultad. En lo referente a las especializaciones de postgraduado existen:

1) El postgraduado puramente práctico llamado "ordinatura". Lleva 2 años y su objetivo es preparar médicos en una rama especializada donde adquiere los últimos conocimientos y técnicas, sin defensa de tesis de grado. Después irá a trabajar como especialista a los centros hospitalarios.
2) El postgraduado con preponderancia teórica llamado "aspirantura". Dura 3 años y durante ellos debe escoger un tema bien específico para desarrollarlo y comprobarlo casuísticamente con conclusiones que no se repitan ni en la literatura soviética ni extranjera. Se corona defendiendo una tesis de grado para adquirir el título a candidato a Ciencias Médicas. Esta clase de especialista es dedicado a la investigación científica ligada o no a la clínica o al trabajo práctico.

Para lograr la oportunidad de ser uno de éstos es necesario tener no sólo un magnífico curriculum sino, también, pasar un concurso de selección. De tal manera que es la gente más capaz la que hace y dirige la Ciencia y la Técnica; la rutina se deja para los menos capaces. La no comercialización de la Medicina impide el imperio de la rutina. Una de las formas más efectivas para luchar contra este mal es el plan de superación médica existente, el que consiste en renovar constantemente los conocimientos y técnicas de la masa de los médicos. Con este objeto se han creado en las principales ciudades Institutos de Superación Médica donde se reciben cursos de diferente duración. Los catedráticos son los científicos más renombrados; además, los médicos son distribuidos durante estos cursos en las mejores clínicas y centros científicos bajo planes exclusivamente individuales.
Otra forma de superación es la llamada "Comandiriock" o sea el intercambio de médicos a nivel de hospital, ciudades, etc., o giras de científicos y organizadores del centro a la periferia.
Existe, además, una serie de medidas organizativas insustituibles para la superación profesional y la evolución de la Medicina. Por ejemplo, la autopsia es general y obligatoria; esto de por sí comprueba la calidad de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, lo mismo que la calidad individual de cada especialista y la forma de organización de la Medicina. Las divergencias entre el diagnóstico anatomopatológico y el clínico son objeto de análisis minuciosos y severos; estos análisis son fuente de conclusiones y medidas prácticas valiosas. Para ello se reúnen por lo menos 2 veces al mes en conferencias anatomoclínicas, a las cuales es obligatoria la asistencia de todos los médicos, del hospital.
En la U.R.S.S. las asociaciones no son por profesión sino por especialidades. Así tenemos las asociaciones de cirujanos, de pediatras, de urólogos, de dermatólogos, de ginecólogos, etc., que funcionan a nivel de ciudad, región, provincia, república y de toda la Unión. En las ciudades se reúnen semanalmente y su objetivo es presentar los casos más interesantes en su rama y para otros objetivos científicos. Estas sociedades sobrepasan los congresos a diferentes niveles.

Ahora hablemos a grosso modo de la organización de la Salubridad Pública. La unidad principal es el complejo policlínico-hospitalario que existe desde hace alrededor de 10 años; antes de este tiempo existían aisladamente las policlínicas.
El papel de la policlínica consiste en realizar todo el trabajo ambulatorio (curaciones, tratamientos, etc.), clasificar los enfermos para hospitalización en base de consultas especializadas, es decir, que sus gabinetes son atendidos no por médicos generales sino por especialistas; esta policlínica tiene en sus archivos todas las fichas de los habitantes de su región y lleva el control de la salubridad en general (vacunaciones, exámenes generales, etc.) Como unidades aparte existen en cada barrio los Dispensarios Oncológicos, Tisiológicos, Gineco-Obstétricos y Pediátricos. Aisladamente existen las llamadas Estaciones Epidemiológicas.
Los hospitales adjuntos a las policlínicas pueden ser generales, terapéutico-quirúrgicos o semiespecializados, ya que los especializados existen como unidades independientes.
Vale la pena anotar que los centros de producción, como las fábricas y los koljoses, así como los centros docentes y los grandes centros administrativos, tienen los llamados Puntos Médicos ("Med-punct"), exclusivamente dedicados a los casos de emergencia, a tratamientos sintomáticos y a la propaganda Médico-Sanitaria.
La autoridad administrativa máxima es el Ministerio de Salubridad, del cual dependen los Ministerios de Salubridad de las 13 Repúblicas Federadas, la Academia de Ciencias Médicas y los Institutos Unificados de Investigación Científica.
De los Ministerios de las Repúblicas dependen los hospitales regionales, provinciales, urbanos, locales, rurales, los dispensarios, los puestos médicos, los sanatorios y balnearios ubicados en su territorio. Adjuntos a los Ministerios y, en general, a los hospitales, funcionan los Consejos Científicos "Nauchnie Sovieti", encargados de los problemas científico-técnicos.
Esto es lo que, a grosso modo, podemos decir acerca de la Salud Pública en la U.R.S.S.

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